Désarticulation et amputation d'un doigt sur un pied diabétique.

La désarticulation est une opération qui consiste à enlever tout l’orteil et à être complétée par une résection de la tête du métatarse (voir anatomie du pied).

L'amputation diffère de l'exarticulation en ce que la partie du doigt est préservée, ce qui est préférable en termes fonctionnels.

La désarticulation (amputation) de l'orteil est une opération réalisée par un large éventail de spécialistes. La grande majorité des amputations sont effectuées chez des patients atteints de pied diabétique. Malgré des différences régionales, dans la plupart des pays, ces opérations sont effectuées par des chirurgiens généralistes, vasculaires et orthopédiques (en particulier ceux spécialisés dans la chirurgie du pied et de la cheville).

Nous considérerons ensuite l’amputation et la désarticulation du doigt de la même manière, car dans la chirurgie du pied diabétique, les indications principales, les complications et d’autres problèmes non liés à la technique opératoire sont similaires.

Indications.

Il y a trois indications principales pour l’exarticulation (amputation) de toute partie du corps, à savoir:

  • Gangrène
  • Maladies mortelles (par exemple, pandaktilite pouvant aller en gangrène humide et entraîner une forte amputation, gelures à 4 degrés, tumeurs malignes, etc.)
  • «Désactiver» les maladies, c’est-à-dire conduisant à une perte complète de la fonction (par exemple, à la suite d'une ostéomyélite chronique) ou à une entrave (par exemple, une douleur neuropathique sévère).

Avant toute amputation, le médecin doit veiller à ce que les maladies sous-jacentes du patient soient indemnisées (c’est-à-dire qu’elles doivent «inverser la tendance inverse»). Avec l'amputation imminente, cette étape inclut des mesures telles que le contrôle glycémique et la mise en œuvre de la revascularisation dans les lésions macrovasculaires graves pour éviter l'ischémie.

Le mode d'amputation de l'orteil (exarticulation ou amputation) et le niveau d'amputation (phalange totale ou partielle, en fonction du tarse) dépendent de nombreuses circonstances, mais sont principalement déterminés par le degré de maladie et l'anatomie de la lésion. Pour toute amputation, le degré de perte fonctionnelle postopératoire est généralement directement proportionnel à la quantité de tissu prélevé. Le gros orteil est considéré comme le plus important des orteils en termes de fonction. Cependant, l'amputation du gros orteil peut être réalisée avec un léger déficit fonctionnel.

Contre-indications

La principale contre-indication à l'amputation de la jambe est une ligne de démarcation non formée séparant une peau saine des tissus morts. Dans cette situation, le chirurgien ne connaît pas le niveau d'amputation, car aucune zone d'approvisionnement en sang adéquat n'a été identifiée.

Si nous considérons l’amputation au sens large, l’amputation de toute partie du corps est contre-indiquée si elle peut entraîner une diminution de la qualité et de la longévité (ne pas envisager les situations où la vie d’une personne est sur la balance). Cependant, cette contre-indication ne s'applique pas à l'amputation du nez.

Anatomie

Au cours de l'anatomie, il est connu que le nombre et l'emplacement général des phalanges sont les mêmes sur les bras et les jambes. Les pouces ont 2 phalanges, les 3 autres doigts.
Les phalanges des pieds ne diffèrent des phalanges des mains que par leur taille, tandis que le corps des phalanges des pieds est plus petit, en particulier dans la première rangée et comprimé des côtés.
Le corps de chaque phalange proximale est semblable aux os métatarsiens, convexe au sommet et concave au bas. D'une part, la tête de la phalange est légèrement concave pour l'articulation avec l'os métatarsien correspondant, et la tête, d'autre part, est une surface en forme de bloc pour l'articulation avec la deuxième phalange.

Informer les patients.

Les patients doivent être informés des complications possibles après la chirurgie, de la prévention et de leur traitement. Il est nécessaire de familiariser le patient avec la pathogenèse de la formation de zones de pression pour éviter d'autres problèmes. Les patients doivent effectuer une auto-surveillance quotidienne de la peau des pieds. Il est nécessaire de demander l'aide de l'orthopédiste aux patients pour la sélection correcte des chaussures.

L'utilisation de chaussettes épaisses en coton et de chaussures bien choisies aidera à prévenir l'apparition de zones de pression et d'éventuels dommages à la peau des pieds.

Préparation préopératoire.

Sur une base individuelle, il est nécessaire d’envisager de prendre des antibiotiques. Voici plusieurs options pour une combinaison de médicaments:

  • Cefazolin 1 g par voie intraveineuse peropératoire ou
  • Benzylpénicilline 1,2 g Toutes les 6 heures pendant 24 heures
  • plus 500 mg de métronidazole. par voie intraveineuse pendant la chirurgie, puis 500 mg toutes les 12 heures pendant 24 heures.
  • prévention de la thromboembolie conformément aux dernières recommandations

Equipement et préparations nécessaires à l’exclusion (amputation) des orteils:

  • Diathermie
  • Povidone-iode, chlorhexidine ou autre aniseptique similaire.
  • Crochets à dents.
  • Scalpel avec un numéro de lame 15.
  • Raspatora.
  • Instrument de résection osseuse (pince Luer, scie oscillante.).
  • Curette
  • Pinces et clamps chirurgicaux et anatomiques.
  • Pansements (y compris la gaze humidifiée avec une solution d’iode).
  • En fonction de la méthode utilisée, un équipement supplémentaire peut être requis.

Anesthésie et position du patient.

Il existe de nombreuses options pour l'anesthésie, il est nécessaire de les sélectionner individuellement, en tenant compte des maladies associées. Souvent, une anesthésie minimale est utilisée pour l'amputation d'un doigt en raison de la présence d'une neuropathie périphérique. Anesthésie locale, conduction ou régionale souvent utilisée. L'anesthésie rachidienne ou épidurale peut également être utilisée en fonction des circonstances (en tenant compte du traitement antiagrégant et anticoagulant). L'anesthésie générale est autorisée.

L'amputation du doigt est réalisée dans la position du patient couché.

La période postopératoire.

Il est nécessaire d'assurer une anesthésie postopératoire adéquate, mais compte tenu de la neuropathie périphérique, les besoins en anesthésie sont généralement minimes. Souvent, après l'opération, la douleur est minime, ce qui vous permet de commencer la mobilisation tôt. Avec la présence de cellulite à la mobilisation, il est préférable de ne pas se précipiter, chez les patients diabétiques, il est nécessaire de surveiller attentivement les deux jambes et la formation de nouvelles zones de pression excessive. Ces zones de pression apparaissent à la suite d'un changement d'architecture de la partie restante du pied (selon le type d'amputation) ou de légers changements dans la démarche, qui ont un effet sur la partie controlatérale du pied. Il est nécessaire de vérifier quotidiennement l'état du pansement et de le changer si nécessaire.

Approche tactique de la désarticulation.

Avant l'amputation de l'orteil, il est nécessaire d'évaluer l'état du faisceau neurovasculaire des deux membres, y compris l'échographie duplex, même chez les patients présentant une pulsation non palpable. Peut-être besoin de consulter un chirurgien vasculaire. L'amputation doit être réalisée à un niveau anatomique correctement défini afin de réduire le risque d'opérations répétées. Après l'amputation, un échantillon de tissu est envoyé pour examen histopathologique.

Technique d'opération de désarticulation du doigt.

Accès en ligne (le plus approprié pour effectuer sur le pied arrière).

Étape 1 - Faire une coupe semblable à une raquette

Étape 2 - mobilisation de l'articulation métatarso-phalangienne

Stade 3 - isolement du doigt de l'articulation métatarsophalangienne

Vue de la plaie après retrait du pouce avec la tête métatarsienne préservée

Stade 4 - résection de la tête métatarsienne

Étape 5 - retrait du tendon

Stade 6 - Si nécessaire, tissu nécrotique retiré

La forme finale de la plaie - dans ce cas, n'est pas suturée compte tenu du débit sanguin principal altéré

Complications possibles après l'amputation:

  • Hémostase insuffisante. Une intervention chirurgicale répétée sous forme de coagulation ou de ligature de vaisseau peut être nécessaire. Évitez les pansements serrés pour arrêter le saignement après la chirurgie, car cela pourrait conduire à une ischémie tissulaire.
  • Hématome, sérome - accumulation de sang ou de liquide.
  • La gangrène proximale - survient lorsque l'amputation est insuffisante et est associée à un décalage entre la quantité de sang artériel qui est délivrée aux tissus et la quantité dont il a besoin.
  • La nécrose d'un lambeau de tissu est associée à un flux sanguin insuffisant qui se produit pendant la tension, ce qui doit être évité.
  • Une plaie postopératoire ne cicatrisant pas est également associée à un apport sanguin insuffisant et à la présence d'une infection.
  • Le tétanos est le résultat de l'absence de prophylaxie antitétanique, en particulier après une amputation associée à un traumatisme.
  • Les douleurs fantômes surviennent rarement lors de l'amputation des orteils.

Amputation des orteils

a) Indications pour l'amputation d'un doigt:
- Prévu: élimination des lésions permanentes dues à une ischémie, une infection, une blessure ou une tumeur maligne des parties distales de la main (également vrai pour les orteils).
- Opérations alternatives: amputation à la frontière.

b) Préparation préopératoire:
- Etudes préopératoires: angiographie possible, exclusion radiologique de l'ostéomyélite.
- Préparation du patient: antibiothérapie périopératoire pour les processus infectieux locaux; contrôle du diabète.

c) Risques spécifiques, consentement éclairé du patient:
- Différence de plaie
- Reamputation
- Douleur de culte / douleur de membre fantôme

d) Soulagement de la douleur. Anesthésie régionale (colonne vertébrale, épidurale ou blocus de la main).

e) La position du patient. Allongé sur le dos, vous pouvez utiliser l'accoudoir.

e) Accès en ligne. Étape coupée avec rabat dorsal / palmaire. Raquette de tennis coupée pour les amputations à travers l’articulation métacarpophalangienne.

g) Étapes de fonctionnement:
- Incision de la peau
- Planification d'une incision cutanée dans la partie médiane de la phalange du doigt
- Création du lambeau palmaire
- Fermeture tendoplastique
- Fermeture du moignon

h) Caractéristiques anatomiques, risques graves, techniques opératoires:
- Le tissu mou du pied / paume est suffisamment épais, il est bien alimenté en sang, résiste aux contraintes mécaniques et est donc préférable pour la création d'un lambeau.
- Les amputations doivent être aussi conservatrices que possible, notamment en ce qui concerne le premier et le second doigts.
- Lors de l'amputation au niveau métatarsien, évitez, si possible, de retirer complètement le tarse pour maintenir la stabilité de la voûte plantaire.
- Lors de l’exarticulation du gros orteil, envisager une résection partielle de la première tête métatarsienne, si sa saillie crée un risque d’ulcération des tissus mous.

i) Mesures pour des complications spécifiques. En cas d'infection locale commune, une approche en deux étapes avec une fermeture de plaie secondaire ou une approche en une étape avec l'introduction de billes de gentamicine est possible.

k) Soins postopératoires après amputation d'un doigt:
- Soins médicaux: éliminer le drainage le premier ou deuxième jour. Laissez les points de suture pendant 2 semaines. Il est permis de transférer le poids du pied sur le talon, si la douleur est minimale.
- Activation: immédiatement, peut-être sans charge sur le pied.
- Physiothérapie: aide lors de l'activation.
- Période d'invalidité: dépend de la situation générale et de la profession.

l) Etapes et technique de l'amputation d'un doigt:
1. incision de la peau
2. Planification d'une incision cutanée dans la partie médiane de la phalange du doigt
3. Création d'une palme
4. fermeture tendoplastique
5. Fermer la peau de la souche

1. Incision cutanée. La situation anatomique détermine l'emplacement des incisions cutanées pour les amputations ou les dissolutions du doigt et pour les amputations des mains. L'objectif est la formation de greffes de peau bien perfusées en forme de gueule de poisson, utilisées pour fermer les coupes osseuses. La palme est adaptée aux amputations au niveau de la phalange distale du doigt.
Pour les exarticulations au niveau de l'articulation métacarpophalangienne, une incision en forme de bouche de poisson sur la tête correspondante de l'os métacarpien est recommandée. Lors de l'exarticulation au niveau de l'articulation métacarpophalangienne, la tête métacarpienne correspondante est également retirée, tandis que la diaphyse de l'os métacarpien est coupée obliquement pour améliorer le contour de la main, ce qui donne un résultat esthétique acceptable. Après l'amputation de la main entière, le moignon de l'avant-bras est fermé par une palme.

2. Planification d'une incision cutanée dans la partie médiane de la phalange du doigt. Le lambeau de la peau palmaire est créé lors des amputations au niveau de la phalange moyenne du doigt et doit s’étendre dans la direction distale autant que nécessaire pour fermer le défaut.

3. Création du lambeau palmaire. L'incision pour l'exarticulation de la phalange moyenne du doigt est réalisée de manière à laisser le lambeau palmaire et les tendons fléchisseurs le plus longtemps possible pour une bonne fermeture du moignon.

4. fermeture tendoplastique. Les tendons fléchisseurs et extenseurs convergent au-dessus de la tête articulaire avec des sutures séparées (3-0 PGA). Ceci fournit une bonne fermeture tendon et myoplastique de la souche.

5. Fermer la peau de la souche. Le moignon est un lambeau de peau palmaire fermé. La fermeture doit se faire sans tension. Les sutures cutanées doivent correspondre à la peau de manière lâche. La ligne de suture ne doit pas être située du côté de la paume (il est important de maintenir toute la sensibilité de la surface de la paume).

Amputation / retrait des doigts et des orteils: indications, conduction, conséquences

La plupart d'entre nous ont du mal à imaginer une solution aux tâches quotidiennes ordinaires et à l'activité professionnelle sans doigts. Sur les jambes, elles sont indispensables au maintien et à la bonne marche; la motricité fine des mains permet non seulement d’exercer le self-service nécessaire, mais également d’écrire.

Malheureusement, il existe des situations dans la vie où les pieds et les mains subissent des modifications irréversibles, dans lesquelles toutes les méthodes de traitement préservant les organes ne peuvent pas garantir la conservation des tissus, d'où la nécessité de l'amputation des doigts.

Les amputations dues à des traumatismes et à des résultats insatisfaisants persistants ne sont pratiquées que dans les cas où les possibilités d'un traitement plus bénin sont épuisées ou qui sont irréalisables en raison de l'étendue de la lésion. En d'autres termes, une telle opération sera effectuée lorsque la maintenance d'un doigt est tout simplement impossible:

  • Lésions traumatiques, empreintes digitales, écrasement grave des tissus mous;
  • Brûlures graves et engelures;
  • Nécrose des doigts due à des troubles vasculaires (diabète sucré, principalement, thrombose et embolie vasculaire des mains et des pieds);
  • Complications infectieuses aiguës des blessures - sepsis, abcès, gangrène anaérobie;
  • Ulcères trophiques, ostéomyélite chronique des os des doigts;
  • Tumeurs malignes;
  • Anomalies congénitales de l'appareil ostéo-articulaire des doigts, y compris une amputation des orteils en vue de les transplanter dans le bras.

Après avoir enlevé ses doigts et ses orteils, le patient devient invalide, sa vie change de manière significative, de sorte que la nécessité d'une telle intervention est déterminée par un conseil de médecins. Bien entendu, les chirurgiens jusqu’à la fin essayeront d’utiliser toutes les méthodes disponibles pour sauver les doigts et les orteils.

Si le traitement est nécessaire pour des raisons de santé, le consentement du patient n'est pas nécessaire. Il arrive que le patient n’accepte pas l’opération et qu’il n’y ait pas d’indication absolue, mais le fait de laisser le doigt du patient peut entraîner des complications graves, voire mortelles. Les médecins essaient donc d’expliquer au patient et à ses proches la nécessité de retirer les doigts et d’obtenir le consentement le plus rapidement possible.

Avant l'opération, le médecin informe le patient en détail de son essence et choisit, le cas échéant, l'option prothétique la plus optimale ou les plastiques, de sorte que le résultat esthétique soit le plus bénéfique.

Contre-indications à l'amputation d'un doigt ou d'un orteil, en fait, non. Bien sûr, cela ne se fera pas à l'état agonal du patient, mais le passage à une nécrose des parties sus-jacentes des membres ou un risque élevé de complications lorsque seul un doigt est retiré peut devenir un obstacle à l'opération. Dans de tels cas, l'amputation des doigts est contre-indiquée, mais une opération volumineuse est nécessaire - retrait d'une partie du pied, amputation de la jambe au niveau des grosses articulations, etc.

Se préparer à la chirurgie

La préparation à la chirurgie dépend des indications pour sa mise en œuvre et de l'état du patient. Lors des interventions planifiées, une liste habituelle de tests et d’études (sang, urine, fluorographie, cardiogramme, test du VIH, syphilis, hépatite, coagulogramme) est attendue, ainsi que la nature de la lésion et le niveau d’amputation attendu, une radiographie des mains et des pieds réalisée, un examen échographique, la détermination de l’adéquation du travail système vasculaire.

Si une intervention d'urgence est nécessaire et si la gravité de la maladie est déterminée par la présence d'inflammation, de complications infectieuses et de nécrose, des agents antibactériens et un traitement par perfusion seront prescrits à la préparation, afin de réduire les symptômes d'intoxication.

Dans tous les cas, lorsque l'opération sur les mains et les pieds est planifiée, les anticoagulants (aspirine, warfarine) sont annulés et il est nécessaire d'avertir le médecin traitant de la prise de médicaments d'autres groupes.

L'anesthésie pour l'amputation des doigts est plus souvent locale, ce qui est plus sûr, surtout dans le cas d'une maladie grave du patient, mais plutôt efficace, car la douleur ne sera pas ressentie.

Lorsqu’ils se préparent à l’amputation ou à l’exarticulation des doigts du patient, ils avertissent de son résultat. Une consultation auprès d’un psychologue ou d’un psychothérapeute peut être nécessaire, ce qui peut contribuer à réduire l’anxiété préopératoire et à prévenir une dépression grave après le traitement.

Amputation des doigts

L'indication principale pour l'amputation des doigts est un traumatisme avec séparation totale ou partielle. Avec la séparation, le chirurgien est confronté à la tâche de fermer le défaut de peau et d'empêcher la formation d'une cicatrice. En cas d’écrasement grave des tissus mous avec l’infection, il peut ne pas y avoir d’opportunité de rétablir un flux sanguin suffisant, l’amputation étant alors le seul traitement. Il est également réalisé à la mort des tissus mous et des éléments des articulations du doigt.

S'il y a eu plusieurs fractures au cours de la lésion, les fragments d'os se sont déplacés et le traitement préservant les organes résultant serait un doigt fixe et tordu. Une intervention chirurgicale est également nécessaire. Dans de tels cas, l'absence de doigt est beaucoup moins gênante lors de l'utilisation du pinceau que par sa présence. Cette lecture ne s'applique pas au pouce.

Une autre raison de l'amputation des doigts peut être des dommages aux tendons et aux articulations, dans lesquels la préservation du doigt est chargée de sa totale immobilité, perturbant le travail des autres doigts et du pinceau dans son ensemble.

Amputations des doigts et des mains par prévalence

Le choix de la hauteur de l'amputation dépend du niveau de dommage. Il prend toujours en compte le fait qu’une souche fixe ou déformée, une cicatrice dense, perturbe considérablement le travail de la main, plutôt que l’absence du doigt entier ou de sa phalange séparée. Lors de l'amputation des phalanges des doigts longs, l'opération est souvent trop douce.

Lors de la formation du moignon, il est important de garantir sa mobilité et son soulagement de la douleur. La peau au bout du moignon doit être mobile et ne pas causer de douleur, et le moignon lui-même ne doit pas être épaissi. S'il n'est pas techniquement possible de recréer un tel moignon, le niveau d'amputation peut alors être supérieur à la marge d'endommagement du doigt.

Lors des opérations sur les doigts, l'emplacement de la lésion, la profession du patient et son âge sont importants. Il existe donc un certain nombre de nuances que les chirurgiens connaissent et prennent toujours en compte:

  1. Lors de l'amputation du pouce, ils essaient de maintenir la souche aussi grande que possible le long de la longueur: sur l'annulaire et le majeur, il reste des moignons courts pour stabiliser toute la main lors des mouvements;
  2. L'incapacité de laisser la longueur optimale d'un moignon nécessite son enlèvement complet;
  3. Il est important de préserver l’intégrité des têtes des os métacarpiens et de la peau entre les doigts;
  4. Le petit doigt et le pouce essayent de garder le plus possible la totalité, sinon une violation de la fonction de support de la brosse est possible;
  5. La nécessité d'amputer plusieurs doigts à la fois nécessite une chirurgie plastique;
  6. En cas de contamination grave de la plaie, le risque de lésions infectieuses et de gangrène, d'opérations plastiques et ménagères peut être dangereux, de sorte qu'une amputation complète est effectuée;
  7. La profession du patient influe sur le niveau d'amputation (chez les personnes ayant un travail mental et les personnes effectuant un travail soigné avec les mains, il est important de disposer de plastique et de préserver au maximum la longueur des doigts; pour celles qui effectuent un travail physique, l'amputation peut être effectuée dès que possible);
  8. Le résultat esthétique est important pour tous les patients et, dans certaines catégories de patients (femmes, personnes exerçant des professions libérales), il devient crucial lors de la planification du type d'intervention.

La désarticulation est l’élimination de fragments ou de tout le doigt au niveau de l’articulation. Pour l'anesthésie, un anesthésique est injecté dans les tissus mous de l'articulation correspondante ou à la base du doigt, puis les doigts sains sont pliés et protégés, l'opéré se plie autant que possible et une incision de la peau est pratiquée à l'arrière de l'articulation. Lorsque la phalange des ongles est retirée, l’incision remonte de 2 mm sur le côté du bout du doigt, celle du milieu - de 4 mm et la totalité du doigt - de 8 mm.

Après la dissection des tissus mous, les ligaments des surfaces latérales se croisent, le scalpel tombe à l'intérieur de l'articulation, la phalange, qui doit être retirée, est découpée dans l'incision, les tissus restants se coupant avec un scalpel. Après l'amputation, la plaie est recouverte de greffes de peau découpées à la surface palmaire et les coutures sont nécessairement placées sur le côté non travaillé, le côté arrière.

La sauvegarde maximale des tissus, la formation d'un lambeau à partir de la peau de la surface palmaire et la localisation de la suture sur la surface externe sont les principes de base de toutes les méthodes d'amputation des phalanges des doigts.

Dans le cas de blessures, un détachement complet du doigt et un partiel peuvent se produire lorsqu'il reste un lambeau de tissu mou associé à une brosse. Parfois, les patients apportent avec eux des doigts tranchés dans l’espoir d’une greffe. Dans de telles situations, le chirurgien tient compte des caractéristiques de la plaie, du degré de contamination et d’infection, de la viabilité des fragments détachés.

Dans le cas d'une amputation traumatique, il est possible de fixer un doigt perdu, mais uniquement par un spécialiste spécialisé dans les techniques de jonction des vaisseaux et des nerfs. Le succès est plus susceptible de restaurer l’intégrité d’un doigt qui a au moins gardé un lien avec la main et, avec une séparation complète, la réimplantation est réalisée uniquement lorsqu’il n’ya pas d’écrasement des tissus et qu’une guérison adéquate est possible.

Les opérations de reconstruction sur les doigts sont extrêmement complexes et nécessitent l'utilisation de techniques de microchirurgie et d'équipements appropriés. Elles durent entre 4 et 6 heures. Le travail du chirurgien est extrêmement laborieux et prudent, mais le succès n’est pas encore absolu. Dans certains cas, des greffes de peau et des interventions reconstructives répétées sont nécessaires.

La rééducation après le retrait des doigts ou de leurs phalanges comprend non seulement les soins de la plaie cutanée, mais également le rétablissement précoce des compétences en matière de soins personnels à l'aide des mains et des manipulations associées à la profession. En période postopératoire, des procédures et des exercices physiothérapeutiques sont définis pour que le patient sache utiliser un moignon ou un doigt réimplanté.

Pour faciliter le processus de récupération, les analgésiques, le repos au lit sont présentés, le bras est principalement dans une position surélevée. Avec un fort stress postopératoire aller tendance à la dépression prescrire des tranquillisants, des somnifères, il est conseillé de travailler avec un psychologue ou un psychothérapeute.

Amputation des orteils

Contrairement aux doigts, qui subissent le plus souvent des lésions traumatiques qui conduisent au chirurgien sur la table, le pied et ses doigts doivent subir une intervention chirurgicale dans un certain nombre de maladies - diabète, endartérite, athérosclérose avec gangrène distale.

L'amputation de l'orteil due au diabète sucré est assez fréquente dans les services de chirurgie générale. Une perturbation du trophisme conduit à une ischémie grave, à des ulcères trophiques et finalement à une gangrène (nécrose). Il est impossible de sauver un doigt et les chirurgiens décident de son amputation.

Il est à noter qu'avec le diabète, il n'est pas toujours possible de limiter l'ablation d'un doigt, car la nourriture est cassée. Cela signifie que nous ne pouvons qu'espérer une régénération adéquate dans la zone de la cicatrice. En relation avec des troubles significatifs de l'apport sanguin aux tissus mous dans diverses angiopathies, les chirurgiens ont souvent recours à des opérations plus traumatiques - exarticulation de tous les orteils, retrait d'une partie du pied, du pied entier avec la région du mollet, etc.

Lorsque l'amputation des orteils doit être suivie, les principes de base de telles interventions:

  • La préservation maximale possible de la peau de la semelle;
  • Préserver le travail des fléchisseurs, extenseurs et autres structures impliquées dans les mouvements multidirectionnels des pieds, afin d'assurer une charge uniforme sur le tronc à l'avenir;
  • Assurer la mobilité de l'appareil articulaire des pieds.

Pour les petites lésions (engelures des phalanges distales, par exemple), l'amputation des phalanges distale et moyenne est possible sans altération significative de la fonctionnalité du pied, à l'exception du pouce, qui assure la fonction de support. Par conséquent, son retrait fonctionne aussi économiquement que possible.

Lorsque le second doigt est amputé, il faut en laisser au moins une partie, si cela est possible en raison des circonstances de la blessure ou de la maladie, car avec l'amputation totale, une déformation du pouce se produira par la suite.

Les amputations aux pieds sont généralement effectuées le long de la ligne des articulations (exarticulation). Dans d'autres cas, il est nécessaire de couper l'os, qui est rempli d'ostéomyélite (inflammation). Il est également important de préserver le périoste et d'y attacher des tendons extenseurs et fléchisseurs.

Dans tous les cas de blessures, déchirures, écrasements, engelures aux orteils et autres lésions, le chirurgien procède de la possibilité de préserver au maximum la fonction de soutien et de marche. Dans certains cas, le médecin prend un certain risque et n'excise pas complètement les tissus non viables, mais cette approche permet de maintenir la longueur maximale des doigts et d'éviter la résection de la tête des os du métatarse, sans laquelle la marche normale est impossible.

Technique de désarticulation de l'orteil:

  1. L'incision cutanée commence le long du pli entre les orteils et le métatarse du côté plantaire du pied, de manière à ce que le lambeau cutané restant soit aussi long que possible, le plus long de la région de la future souche du premier doigt, puisque le plus grand métatarse se trouve là.
  2. Après l'incision de la peau, les doigts se fléchissent le plus possible, le chirurgien ouvre les cavités articulaires, dissèque les tendons, les nerfs et ligature les vaisseaux sanguins des doigts;
  3. Le défaut qui en résulte est fermé avec des rabats de peau, avec des coutures sur le côté arrière.

Si la cause de l'amputation d'un doigt est une blessure avec une contamination de la surface de la plaie, un processus purulent en gangrène, la plaie n'est pas suturée de manière étroite, laissant un écoulement dans celle-ci pour empêcher tout processus purulent-inflammatoire. Dans d'autres cas, une couture sourde peut être appliquée.

La guérison après l'amputation des orteils nécessite la nomination d'analgésiques, un traitement rapide des points de suture et un changement de pansement. En cas de processus purulent, les antibiotiques sont obligatoires et le traitement par perfusion est effectué selon les indications. Les points sont retirés les jours 7 à 10. Avec une cicatrisation favorable après la première intervention, le patient peut se voir proposer la reconstruction et l’utilisation de plastiques ainsi que de prothèses pour faciliter le travail, la marche et le maintien du pied.

La récupération après le retrait des orteils nécessite la mise en œuvre d'exercices de thérapie physique visant à développer les muscles, ainsi que la formation de nouvelles compétences pour utiliser le reste de la jambe.

Amputation traumatique

L'amputation traumatique est une séparation partielle ou complète des doigts ou de leurs parties lors d'une blessure. Le traitement chirurgical de telles blessures présente certaines particularités:

  • L’opération n’est pratiquée que lorsque le patient est dans un état stable (après retrait du choc, normalisation du travail du cœur, des poumons);
  • S'il est impossible de recoudre la partie coupée, le doigt est enlevé complètement;
  • En cas de contamination grave et de risque d'infection, le traitement primaire de la plaie est obligatoire; lorsque les tissus non viables sont retirés, les vaisseaux sont ligaturés et les sutures sont appliquées plus tard ou une amputation répétée est effectuée.

Si les doigts amputés sont livrés avec le patient, le chirurgien prend en compte leur durée de conservation et la viabilité des tissus. À une température de + 4 degrés, les doigts peuvent être conservés jusqu’à 16 heures, si elle est plus haute - pas plus de 8 heures. Une température de stockage inférieure à 4 degrés est dangereuse en raison de gelures des tissus et il est alors impossible de coudre le doigt.

Aussi minutieux que soit l'amputation des doigts et des orteils, les conséquences ne peuvent être complètement exclues. Les plus fréquentes sont les complications purulentes dans le cas des amputations traumatiques, la progression du processus nécrotique dans les maladies vasculaires, le diabète, la formation d'une cicatrice dense, la déformation et la raideur des doigts, particulièrement visibles au niveau des mains.

Pour la prévention des complications, il est important d’observer attentivement la technique d’amputation et le choix correct de son niveau. Dans la période postopératoire, il est nécessaire de rétablir à l’aide de méthodes physiothérapeutiques et de thérapie physique.

Amputation d'orteil avec diabète

Le diabète sucré est une maladie grave pouvant entraîner de nombreuses complications. L'un des plus graves est le pied diabétique, qui entraîne la formation de nécrose des tissus et une amputation ultérieure. La chirurgie est nécessaire aux derniers stades de la maladie lorsqu'il est impossible de maintenir le membre.

Dans le cas du diabète, non seulement l'amputation du doigt peut être réalisée, mais également tout le pied, tout dépend de la manière dont le pied est affecté. Des complications graves peuvent être évitées si le traitement est commencé rapidement. Par conséquent, dès les premiers signes de pathologie, il est nécessaire de consulter un spécialiste le plus rapidement possible.

Général

Le diabète sucré est une maladie endocrinienne caractérisée par une augmentation de la glycémie. Cette condition est pathologique, elle entraîne une perturbation du travail de tous les systèmes du corps. En raison de l'augmentation du glucose, les nerfs sont affectés, la coagulation du sang est perturbée, ces conditions ne sont que la cause du pied diabétique.

Les patients atteints de diabète sucré présentent une perte de sensation dans le membre en raison de lésions nerveuses. En conséquence, le patient ne sent pas que si la peau est blessée, elle peut former des callosités et des microfissures, lesquelles sont susceptibles d’être infectées.

Avec une teneur en sucre élevée, les plaies ne cicatrisent pas bien, de sorte que la zone touchée commence à se décomposer progressivement, un ulcère et une gangrène se forment. Si vous ne commencez pas le traitement des ulcères de manière opportune, ils entraîneront nécessairement la mort et l'amputation des tissus.

L’amputation de l’orteil en cas de diabète sucré est une mesure nécessaire; elle est pratiquée lorsqu’il existe une menace pour la vie du patient et qu’il n’ya aucune possibilité de restaurer les tissus par d’autres méthodes. Il faut comprendre que le pied diabétique provoque dans la plupart des cas la mort de patients et que l'amputation vous permet d'arrêter le processus pathologique et de sauver la vie d'une personne.

Amputation

L'amputation de l'orteil est la seule issue possible dans les dernières phases du pied diabétique. Une telle opération est la plus anodine, car le doigt n’a pas d’effet significatif sur la fonction du pied entier. Si une amputation en temps voulu n'est pas effectuée, la nécrose peut se propager aux tissus voisins, la zone affectée augmentera alors de manière significative. La gangrène des doigts dans le diabète est un phénomène fréquent et, le plus souvent, la pathologie ne se limite pas à un doigt.

Lors d'une amputation, les médecins tentent de garder la plus grande partie du doigt, en particulier pour le grand doigt qui assure la fonction de soutien et le deuxième doigt pour empêcher le grand doigt de se déformer. S'ils sont complètement retirés, un dysfonctionnement du pied se produit.

L'amputation de l'orteil est primaire, secondaire et à guillotine. Le traitement primaire s’effectue dans le cas où d’autres méthodes de traitement ne seront pas efficaces, principalement au stade avancé de la maladie. L'amputation secondaire est réalisée après le rétablissement de la circulation sanguine ou à la suite d'un traitement conservateur inefficace.

L’amputation à la guillotine est indiquée dans le cas le plus grave si l’état met la vie en danger. Dans ce cas, le médecin enlève tous les tissus affectés, en capturant des tissus sains. Lors de la chirurgie primaire et secondaire, le médecin a le temps d'identifier tous les tissus morts et de rester en bonne santé le plus possible.

Dans la gangrène humide, une opération d'urgence est généralement effectuée, car la pathologie s'étend rapidement aux tissus sains. Dans le cas de la forme sèche de gangrène, l'amputation planifiée est indiquée car la nécrose tissulaire a des limites claires à l'endroit où des troubles circulatoires se sont produits.

Préparation

Avant l'amputation, on prescrit au patient une série de tests pour identifier les contre-indications à la procédure. En règle générale, le patient est soumis à une radiographie et à une échographie. Ils diagnostiquent également les vaisseaux et doivent subir des analyses de sang et d'urine afin de détecter des infections ou un processus inflammatoire.

Le médecin fait également des recommandations qui devront être effectuées par le patient. Avant l'opération, le patient est ajusté à la posologie des anticoagulants et il est recommandé de préparer les conditions pour une rééducation plus poussée. Le soir et le matin avant l'intervention, il est interdit de manger et de boire de l'eau pour éviter les effets de l'anesthésie.

Opération

L'opération commence par l'introduction de l'anesthésie, en règle générale, lorsque l'amputation du doigt, l'anesthésie générale n'est pas utilisée. De plus, lors de la préparation du patient, la peau est nettoyée avec des solutions spéciales afin de prévenir le développement d’une infection, et un antibiotique est également administré.

À l'étape suivante, le médecin fait une incision dans un cercle, retirant progressivement le tissu touché, l'os est lissé et la plaie est recouverte d'une peau saine, puis cousue. Si nécessaire, un spécialiste installe un système de drainage pour éliminer le liquide de la plaie et l'infection résiduelle.

L'opération est totalement indolore pour le patient, à cause de l'anesthésie, et sa durée est de 15 minutes à une heure, en fonction de la complexité du cas. Après l'amputation, des douleurs fantômes peuvent apparaître et nécessiter un traitement sous la surveillance d'un spécialiste.

Réhabilitation

La rééducation joue un rôle important dans la poursuite du traitement, même après l'amputation de l'orteil, et pour l'amputation du pied, de la jambe ou de la cuisse, ce processus nécessite une double attention.

Le fait est qu’avec des soins insuffisants en cas de diabète, une infection secondaire de la plaie est possible et une récurrence de la nécrose des tissus. Cela conduira à une amputation plus élevée et à la nécessité d'utiliser une prothèse.

Moignon après amputation

En cours de rééducation, il est très important de changer régulièrement de pansement et de traiter la plaie avec des solutions antiseptiques. Il est également nécessaire de prendre des médicaments anticoagulants, des antibiotiques, s'ils sont prescrits par un médecin. Afin de prévenir à nouveau le pied diabétique, le patient doit surveiller le taux de sucre et inspecter régulièrement les jambes pour traiter les blessures ou les cors à temps.

Il est recommandé au patient de manger correctement pour éviter la prise de poids et augmenter le taux de sucre. Par conséquent, les aliments contenant du sucre, des aliments trop salés, épicés et gras sont contre-indiqués. Il est également déconseillé de consommer des produits de restauration rapide, des produits tout préparés et des produits semi-finis.

Le patient doit être préparé à partir de produits frais, il est autorisé à manger de la viande maigre, des céréales, des légumes, des fruits, des produits laitiers, des noix, des baies et des œufs. Il est déconseillé de faire frire des aliments dans du beurre, ils doivent être cuits à la vapeur, au four, ou cuits et cuits.

Au cours de la période de rééducation, il est très important d’assurer une circulation sanguine normale dans les membres inférieurs, ce qui nécessite un exercice physique régulier, des massages et des bains chauds après la guérison de la plaie.

Si le patient s'inquiète d'une douleur intense après la chirurgie, des analgésiques sont prescrits. La consultation d'un psychologue est souvent nécessaire pour se débarrasser des douleurs fantômes, car le patient ne peut accepter la perte.

Il est très important, pendant et après la période de réadaptation, de choisir les bonnes chaussures pour assurer la stabilité normale du pied. Si le gros orteil a été retiré, une prothèse peut être nécessaire, sinon la fonction de soutien du pied sera altérée. En outre, les doigts prothétiques aideront à éliminer le complexe associé à leur absence.

Des complications

Après le retrait de l'orteil sur le diabète sucré, le pronostic est plutôt favorable, à condition que l'opération ait été pratiquée à temps et que le traitement correct de rééducation ait ensuite été suivi. Sinon, une complication telle qu'une infection secondaire des tissus est possible.

Si un patient diabétique atteint de gangrène ne se précipite pas chez le médecin, mais tente de guérir tout seul, les conséquences peuvent être extrêmement graves. Avec la gangrène sèche, le doigt s’auto-ampute au bout de quelque temps et avec la gangrène humide, l’infection se propage rapidement. Une amputation du pied complet peut alors être nécessaire pour sauver des vies.

Dans tous les cas, après l'opération, le patient doit faire attention à ses sentiments et, en cas des symptômes suivants, consulter un médecin dès que possible:

  • Si la zone autour de la plaie a commencé à gonfler, à rougir et à faire apparaître une douleur, il s'agit d'un signe d'inflammation secondaire
  • Si la plaie ne guérit pas pendant longtemps, du sang en suinte, vous devez également consulter un médecin.
  • S'il y a des rougeurs dans la région du moignon ou sur l'autre jambe, ou sur le doigt suivant, un engourdissement, un point noir qui ressemble à un ulcère, vous devriez voir un médecin immédiatement, la région affectée peut être sauvegardée;
  • Si vous craignez une douleur très forte qui ne disparaît pas, même après avoir pris des analgésiques

Il est facile d’éviter les complications après la chirurgie, il suffit de suivre toutes les recommandations du médecin et de traiter correctement la plaie postopératoire. Il est également très important de surveiller votre santé, d'éviter la suppuration, afin de ne plus provoquer de nécrose du tissu du pied.

Amputation du pied ou de l'orteil

Amputation du pied ou de l'orteil (amputation de l'orteil; amputation du pied)

Description

Dans cette opération, l'orteil, le pied ou une partie de la jambe est enlevé chirurgicalement.

Indications pour l'amputation du pied ou de l'orteil

L’amputation est le plus souvent pratiquée dans le but de:

  • Traitement des infections;
  • Enlèvement de tissus morts ou endommagés pouvant entraîner la gangrène.

Complications possibles

Les complications sont rares, mais si vous prévoyez une amputation, vous devez savoir qu'elles peuvent inclure:

  • Des difficultés avec la guérison du site d'amputation;
  • Les infections;
  • Douleur souche (douleur intense dans le tissu restant);
  • Douleur fantôme - sensation de douleur dans un membre amputé;
  • Poursuivre la propagation de la gangrène, qui nécessite l'amputation de la majeure partie de la jambe, du doigt ou du pied;
  • Saignements;
  • Dommages nerveux;
  • En boitant (en fonction de la partie du pied ou du doigt qui a été enlevée);
  • Déformation et contracture (mobilité réduite) des articulations.

Les facteurs pouvant augmenter le risque de complications comprennent:

  • Fumer;
  • Une infection;
  • Le diabète;
  • Mauvaise circulation sanguine;
  • Saignements;
  • Problèmes cardiaques ou hypertension artérielle;
  • Insuffisance rénale;
  • L'obésité;
  • Âge avancé.

Comment se passe l'amputation du pied ou de l'orteil?

Préparation à la procédure

Avant la chirurgie, le médecin peut faire des tests:

  • Tests sanguins;
  • Radiographie des jambes et des pieds;
  • Scannez les os pour voir si l'infection est dans les os.
  • Les tests de circulation sanguine aident le médecin à déterminer quelle partie de la jambe ou des jambes doivent être amputées.

Il peut être nécessaire d’ajuster la dose ou d’arrêter de prendre certains médicaments, tels que:

  • L'aspirine ou d'autres anti-inflammatoires (vous devrez peut-être arrêter de prendre une semaine avant l'opération);
  • Médicaments anticoagulants tels que:
    • Clopidogrel;
    • La warfarine;
    • Ticlopidine.

Quelques jours avant l'opération:

  • Il est nécessaire de préparer à la maison les conditions de la rééducation après le retour de l'hôpital.
  • Il est nécessaire de suivre les instructions, ne prenez pas de nourriture douze heures avant l'opération;
  • Il peut être nécessaire d’utiliser du savon antibactérien quelques jours avant l’opération.

Anesthésie

Selon l’état du patient, l’un des types d’anesthésie suivants peut être appliqué:

  • L'opération est réalisée sous anesthésie générale, le patient dort pendant l'opération;
  • Anesthésie locale - anesthésie d'une zone ou d'une partie du corps spécifique;
  • Anesthésie rachidienne - anesthésie du bas du corps.

Description de la procédure d'amputation

Avant l'opération, les médicaments et les antibiotiques nécessaires sont administrés par voie intraveineuse. Le pied est lavé avec une solution antibactérienne. Le chirurgien fait une incision cutanée autour de la zone touchée. Les vaisseaux sanguins sont clampés ou isolés en utilisant un courant électrique pour prévenir les saignements. Les os endommagés sont enlevés.

Les bords du ou des os restants sont lissés. La peau et les muscles restants sont recouverts d'une zone ouverte et cousus avec des points de suture. L'incision est rebobinée avec un pansement stérile.

En cas d'infection active, des tubes minces peuvent être insérés dans l'incision, permettant ainsi à tout fluide de s'écouler. Dans certains cas, la peau n'est pas suturée et un bandage humide est appliqué.

Immédiatement après la chirurgie

Après l'opération, le patient est envoyé dans le service postopératoire pour surveiller les paramètres vitaux. Si nécessaire, des antibiotiques et des médicaments sont administrés. Lorsque l'état se stabilise, le patient est transféré dans la chambre d'hôpital général.

La durée de l'opération

L'opération dure 20 à 60 minutes.

Ça va faire mal?

L'anesthésie préviendra la douleur pendant la chirurgie. Pour soulager la douleur après la chirurgie, des analgésiques appropriés sont prescrits. Des douleurs fantômes peuvent survenir à la place d'un organe amputé. Pour leur traitement, vous devez consulter un médecin.

Séjour hospitalier

De 2 à 7 jours - en fonction des complications possibles ou apparentes.

Soins postopératoires

À l'hôpital

  • La jambe sera levée sur la suspension au dessus du torse;
  • Un doigt ou une jambe sera bandé. Cela les protégera des blessures accidentelles;
  • Des procédures sont effectuées pour la montée rapide aux pieds;
  • Au début, lorsque vous marchez, vous aurez peut-être besoin de l'aide d'un physiothérapeute.

Soins à domicile

À la maison, les directives suivantes doivent être suivies pour assurer une récupération normale:

  • Vous devrez peut-être porter du plâtre, des chaussures postopératoires spéciales, jusqu'à ce que les sutures soient enlevées. Les points de suture sont généralement retirés dans les trois semaines suivant l'amputation;
  • Il est nécessaire de vérifier auprès du médecin lorsqu'il est sécuritaire de prendre une douche, un bain ou d'exposer le site d'amputation à l'eau;
  • Il est recommandé de commencer à effectuer des exercices pour maintenir la mobilité des jambes, de suivre un cours de physiothérapie ou de suivre des programmes de rééducation.
  • Arrêter de fumer;
  • Suivez les instructions du médecin.

7.17.1. Amputation des membres inférieurs

Amputation au niveau du pied. Après avoir réussi des reconstructions vasculaires, amputation des orteils et / ou d'une partie du pied morts

Il peut être effectué après un certain temps, ce qui est nécessaire pour améliorer le flux sanguin. Peut-être après la revascularisation simultanément avec une chirurgie vasculaire ou dans les 1-2 semaines; après artérialisation du lit veineux du pied - dans 3-4 semaines.

Lors de l'amputation des orteils et du pied lui-même, des lambeaux du dos, des surfaces plantaires et latérales du segment sont utilisés. En fonction du volume et de la configuration des lésions purulentes-nécrotiques des doigts et du pied, il est possible d'utiliser des zones de tissus dites atypiques qui conservent leur viabilité.

Pour refermer les surfaces de la plaie formées sur le pied après le traitement chirurgical d’une lésion purulente-nécrotique, il est conseillé d’utiliser des tissus tégumentaires viables du doigt amputé. Dans ces cas, un lambeau cutané et fascial est formé à partir du tissu mou non affecté du doigt. Avec l'aide de ce dernier, la surface de la plaie du pied est fermée, ce qui ne peut pas être éliminé en raison des tissus locaux.

Une technique très importante pour refermer les plaies du pied et former son moignon est la désépithélisation du lambeau cutané en excès avec son utilisation ultérieure en tant que matériau d'obturation pour l'élimination des cavités sous-cutanées et au dessus du moignon osseux.

Amputation des orteils. Les indications pour l'amputation des orteils sont la gangrène sèche ou humide de la phalange ou de la totalité du orteil; nécrose marginale des tissus mous, couvrant plus que le tour de doigt; ulcères ischémiques du doigt ne guérissant pas à long terme; lésions purulentes et destructrices du squelette du doigt sur le fond de l'ischémie sévère. Dans ces conditions, en fonction de la longueur de la lésion, ils produisent:

amputation du doigt au niveau de la phalange moyenne;

amputation au doigt au niveau de la phalange principale;

amputation selon Garanjo (isolement de tous les doigts dans les articulations métatarsophalangiennes).

L'amputation du doigt est effectuée uniquement de manière patchwork. En fonction de la localisation du foyer purulent-nécrotique, des volets du dos, des surfaces plantaires ou latérales sont formés.

Au cours de ces opérations, en association avec une lésion purulente-nécrotique, il est nécessaire d'exciser au maximum les tissus modifiés et les cicatrices. L'intersection des phalanges osseuses des doigts est réalisée dans le sens transversal avec une scie oscillante. Avec des conditions appropriées (données sur un bon niveau de microcirculation dans le pied), il est nécessaire de s’efforcer de maintenir même une petite longueur du moignon de la phalange osseuse principale. Cela est particulièrement vrai pour les doigts I et V, qui jouent un rôle important dans la capacité de soutien du pied (Fig. 7.73).

Les extrémités des souches des phalanges osseuses sont soigneusement arrondies et traitées avec une râpe afin de prévenir les surpressions par sections en saillie sur les tissus mous. Les tendons extenseurs se croisent juste au-dessus du bord du lambeau dorsal. Les tendons fléchisseurs sont distaux et se croisent aussi proximalement que possible. La gaine tendineuse du fléchisseur est excisée, après quoi les bords de la plaie sont bien adaptés. Si nécessaire, la cavité au-dessus du moignon osseux est éliminée par 1-2 sutures synthétiques résorbables. Le moignon des doigts est formé à l’aide de rares points de suture différents, appliqués uniquement sur la peau. De tels points évitent l'ischémie des bords de la plaie.

Exarticulation du doigt. Dans les cas où il n’est pas possible de maintenir la base de la phalange osseuse principale avec un nombre suffisant de

Fig. 7.73. Le niveau d'amputation de l'orteil.

Fig. 7,74. Le niveau de orteils-tikulyatsii orteil.

Fig. 7,75. Le niveau d'amputation du pied selon Garanjo.

capable de tissus mous, effectuer la désarticulation du doigt dans l'articulation plus phalangienne (Fig. 7.74). Pour une meilleure cicatrisation, retirez le cartilage articulaire de la tête du métatarse et excisez la capsule articulaire. La fermeture de la plaie est réalisée selon les principes décrits ci-dessus.

Amputation selon Garanjo Dans le cas d'une lésion ischémique des cinq doigts, Garanjo a proposé l'amputation du pied sous la forme d'une exarticulation des doigts dans l'articulation métatarso-phalangienne (Fig. 7.75). Ce type d'amputation permet de maintenir la plus grande longueur du pied et son meilleur soutien, mais dans les cliniques de chirurgie vasculaire, l'application de cette méthode est limitée en raison du faible nombre de patients chez lesquels la lésion ischémique ne couvre que les phalanges distales des doigts.

Amputation et résection du pied. Indications d'amputation et de résection

les pieds sont une gangrène sèche ou humide de l'avant et du milieu ou de l'arrière-pied; changements similaires dans ses secteurs latéraux ou centraux; plaies purulentes-nécrotiques du pied ne cicatrisant pas sur le fond d'une ischémie critique; douleur intense dans la partie distale du pied avec les modifications morphologiques correspondantes en cas d'impossibilité de correction chirurgicale de l'ischémie critique; lésions purulentes et destructrices du squelette du pied sur le fond de l'ischémie critique. Chez les patients présentant une pathologie vasculaire, en fonction du volume et de l'étendue de la lésion, les troncatures suivantes du pied sont réalisées:

Amputation brusque du pied (amputation transmétatarsienne du pied);

• amputation du pied selon Lisfranc. La résection du pied est divisée en marginal,

Fig. 7,76. Le niveau de résection marginale du pied. et - sur le bord extérieur; b - sur le bord intérieur.

Fig. 7,77. Le niveau de résection sectorielle du pied.

La propagation de lésions purulentes-nécrotiques des tissus mous dans la région et au-delà de l'articulation métatarso-phalangienne et des modifications purulentes-destructrices dans cette dernière sont des signes d'exarticulation des doigts avec résection de la tête métatarsienne.

Résection régionale du pied - excision chirurgicale du segment du pied avec un ou plusieurs doigts le long du bord externe ou interne (Fig. 7.76, a, b).

La résection de la tête des os métatarsiens I et V doit être effectuée dans une direction oblique. Ceci élimine la pression exercée sur les tissus mous le long de la surface latérale du pied en faisant ressortir les sections aiguës du moignon métatarsien au point d'amputation (comme dans

résection fluviale), qui est la prévention du développement de la nécrose secondaire et des ulcères trophiques. La duplication des bords de la plaie contribue à l'augmentation de la masse des tissus mous sur le moignon du métatarse latéral (I et V). À partir du bord arrière de la plaie, l'épiderme est excisé avec une partie du derme. Le lambeau résultant est placé sur la sciure de bois de l'os métatarsien et ourlé au bas de la plaie. Un lambeau plantaire est appliqué sur le lambeau arrière désépithélisé et ourlé avec des sutures cutanées en forme de U. Ainsi, sur la surface de soutien latérale du pied, les tissus de couverture résistant aux charges sont recréés grâce à la peau plantaire. Cela forme une cicatrice molle et non soudée à l'os.

Fig. 7.78. Le niveau d'amputation du pied selon Sharpe.

Amputation de bas, b - moyenne, c - haute transmétatarsien.

Résection sectorielle du pied - excision chirurgicale du segment du pied avec un ou plusieurs doigts internes (II - IV) (Fig. 7.77).

La localisation de la lésion sur un ou plusieurs des doigts internes et à leur base est une indication de la désarticulation du doigt avec résection de la tête de l'os métatarsien. Dans ce cas, la résection transversale est réalisée au niveau du cou métatarsien. En raison du champ chirurgical limité lors de la résection de la tête du métatarse (en particulier II, III et IV), il convient de veiller à ne pas endommager les articulations métatarsophalangiennes adjacentes en bonne santé, situées à proximité. La plaie est suturée selon la technique standard. Dans la mesure du possible, il convient d'utiliser la fermeture de la vie pour fermer le défaut de la plaie.

tissus tégumentaires incapables des doigts amputés.

La résection transversale du pied est l'amputation réelle du pied.

Amputation du pied selon Sharpe (amputation transmétatarsienne du pied) (Fig. 7.78). La chirurgie la plus avantageuse en termes anatomiques et fonctionnels. Dans ce type d'amputation, les points d'attache distaux des tendons de certains muscles de la jambe sont préservés, de sorte que le moignon du pied ne perd pas sa fonction et sa stabilité. Troncature du pied produite à n'importe quel niveau des os métatarsiens. Distinguer une amputation métatarsienne basse - sous la tête des os métatarsiens (Fig. 7.78, a), moyenne - au niveau de la diaphyse des os métatarsiens (Fig. 7.78, b) et haute - à travers la base des os métatarsiens (Fig. 7.78, c).

Dans la version classique du

La souche du pied est réalisée à l'aide du lambeau de fascia à peau plantaire. Cependant, chez les patients présentant une ischémie critique dans la composition du lambeau, les muscles viables doivent être maintenus pour un meilleur apport sanguin. Il est également conseillé d'utiliser des patchs atypiques formés à partir de tissus de doigts distants ayant survécu à la viabilité. Avec une lésion étendue des tissus tégumentaires du dos, les plastiques avec une greffe de peau fendue et lâche fournissent une aide considérable.

Selon Lisfranc, l'amputation du pied est l'exarticulation du pied dans l'articulation métatarso-tarsienne (articulation de Lisfranc) (Fig. 7.79, a). La capsule articulaire est coupée avec un scalpel le long de la ligne commune, partant derrière la tubérosité du cinquième os métatarsien en direction du deuxième os métatarsien (côté latéral) et derrière le tubercule du premier os métatarsien également en direction du deuxième os métatarsien (côté médial). Ensuite, ils traversent le ligament reliant le premier os sphénoïde au second os métatarsien (clé de Lisfranc) et ouvrent complètement l'articulation. La souche du pied après isolement par Lisfranc est formée par le lambeau plantaire. Si nécessaire, l’opération est complétée par une greffe de peau fendue sans matière plastique.

Il a quelque peu modifié cette opération en la complétant par une résection de la partie saillante du premier os sphénoïde pour lisser la crosse du moignon du pied (Fig. 7.79, b).

Selon Lisfranc, l'amputation du pied présente plusieurs inconvénients: longueur de la souche courte; la possibilité de formation de contractures de cheville dans la position vicieuse de la souche du pied (dans les positions équine et équine) et, par conséquent, la formation d'ulcères trophiques non curatifs.

Amputations du pied à un niveau supérieur (selon Jobert, Bon - Iege

Fig. 7.79. Le niveau d'amputation du pied par Lisfranc (a) et par Lisfranc-Heyu (b).

Ru, Labori, Choparu, Pirogov, Godunov) - le niveau des os du tarse et du pied postérieur - ont maintenant perdu leur signification et ne sont plus utilisés en chirurgie vasculaire.

Amputation de la jambe. Les indications pour l'amputation de la jambe inférieure sont la gangrène des orteils, avec l'impossibilité de tout type de correction du flux sanguin dans le membre inférieur; gangrène sèche et humide de la partie antérieure et médiane du pied entraînant des lésions importantes des tissus mous de la surface plantaire; gangrène de tout le pied et du tiers inférieur de la jambe.

Il existe plusieurs méthodes d'amputation de la jambe: fascioplastique, myoplastique et ostéoplastique. Actuellement, seules les deux premières méthodes ont été utilisées chez des patients présentant une ischémie critique.

Avec la méthode fascioplastique d'amputation du tibia pendant l'opération

Les découpes découpent deux lambeaux peau-fascia: antérieur et postérieur. Les patchs comprennent le fascia profond de la jambe. Les tailles des rabats sont les mêmes ou le rabat avant est légèrement plus grand que celui du dos. Après la troncature de la jambe selon les principes énoncés dans la partie générale du chapitre, le fascia profond de la jambe et les tissus tégumentaires sont cousus sur les souches des muscles et des os (Fig. 7.80).

La méthode proposée par I.G. Isakyan (1959) prévoit la formation d'un seul lambeau peau-fascia: antérieur ou postérieur. En cours d'utilisation

lambeau cutané principalement postérieur.

Pour l'amputation de la jambe, les méthodes les plus préférables sont les méthodes myoplastiques qui assurent la réticulation des muscles antagonistes, renforcent le flux sanguin dans les tissus musculaires et augmentent le tonus de la paroi vasculaire.

Amputation du tibia selon Burgess (Fig. 7.81). La méthode est basée sur l'utilisation d'un seul lambeau postérieur de muscle cutané contenant le muscle gastrocnémien. Après l’amputation du tibia, le moignon est formé par le lambeau susmentionné, en suturant le muscle du mollet à

Fig. 7.80. Méthode fascioplastique d'amputation de la jambe dans le tiers supérieur.

Fig. 7.81. Méthode myoplastique d'amputation du tibia dans le tiers supérieur de Burgess.

muscles antagonistes et au périoste du tibia. Cependant, chez les patients présentant une occlusion superficielle du fémur, de la poplité et de toutes les artères de la jambe inférieure, selon cette méthode, une nécrose des tissus et une suppuration de la plaie postopératoire de la jambe inférieure se développent.

La modification de la méthode de Burgess selon Mitish-Svetukhin fait partie de la méthode myoplastique d’amputation de la jambe. La méthode développée à l'Institut de chirurgie. AVVishnevsky RAMS pour les patients présentant une ischémie critique chronique.

Lors de l'occlusion des artères de la jambe inférieure, des artères fémorales et poplitées superficielles chez les patients dont le flux sanguin est préservé à travers l'artère profonde de la cuisse, des débordements collatéraux se développent au niveau de l'articulation du genou. Les tissus du tiers supérieur de la jambe sont alimentés par les collatérales. Dans cette situation, le muscle gastrocnémien le plus vasculaire, son artère nourricière partant au-dessus de la fissure du genou, ce qui permet de former un lambeau peau-muscle de veau bien vascularisé lors de l'amputation au niveau du tiers supérieur de la jambe. Dans le même temps, l'apport sanguin au muscle soléaire souffre considérablement, car il est effectué à partir du bassin de l'artère tibiale obstruée.

VAMitish et AM Svetukhin (1997) ont suggéré lors de l'amputation du tibia d'éliminer complètement le muscle soléaire et, si nécessaire, les muscles des groupes antérieur et externe et de former le moignon du tibia à cause du lambeau peau-muscle du mollet [11 ].

Technique de fonctionnement (Fig. 7.82). Une incision longitudinale le long de la face externe (la frontière des groupes musculaires externe et postérieur) et de la face interne de la jambe inférieure traverse la peau, le tissu adipeux sous-cutané et son propre fascia de la jambe inférieure. L'incision des tissus mous dans la direction distale est ajustée au niveau de la fusion tendineuse.

Fig. 7.82. Méthode myoplastique d 'amputation du tibia dans le tiers supérieur selon Burgess dans la modification de Mitish - Svetukhin.

étirement du muscle gastrocnémien avec le soléus ou jusqu'à un niveau situé à 3-4 cm au-dessus du bord de l'œdème et de l'hyperémie des tissus en cas d'inflammation de la jambe. Après la dissection de la jambe du fascia, le mollet et les muscles soléaires sont isolés et bêtement séparés les uns des autres.

Le pédicule distal du complexe des parties molles postérieur formé est disséqué (avec l'intersection du tendon du muscle gastrocnémien) et, ainsi, le lambeau muscle-muscle postérieur du muscle gastrocnémien est formé.

La moitié supérieure du muscle soléaire est isolée et coupée des points d'attache proximaux (de la tête et de la surface postérieure du péroné et de la ligne poplitée du tibia). En même temps, le faisceau neurovasculaire est largement exposé dans le tiers supérieur de la jambe. Cela permet de traiter de manière maximale l'atraumatique des troncs et des vaisseaux nerveux au niveau requis.

Une coupe transversale semi-ovale le long des surfaces antérolatérales du tibia est supérieure de 1,0 cm au niveau d'intersection prévu.

tibia disséqué à travers la peau, le tissu sous-cutané et le fascia. Le bord supérieur de la plaie est mobilisé, en se séparant du périoste du gros os sous la forme d'un lambeau peau-fascial de 1,5 à 2 cm, dans le sens oblique, disséquer les groupes musculaires antérieur et externe en traitant les vaisseaux et le nerf. Saw Gigli produit alternativement une ostéotomie transpériostée des petits et des gros os du tibia. Le péroné est scié à 1,5–2 cm au-dessus du niveau d'intersection choisi du tibia. Peignez le gros tibia réséqué obliquement. Disséquer transversalement les muscles restants du groupe postérieur.

Après l'amputation, le moignon de la jambe peut être divisé en 2 parties: le lambeau antérieur-antérieur-antérieur de la peau et du fascia et le moignon des os du tibia avec les muscles environnants et le lambeau postérieur - peau de mollet.

Le lambeau peau-mollet du mollet doit être plus long que le reste des parties d'une valeur égale au diamètre sagittal de la crosse du moignon formé.

L'espace qui en résulte derrière le tibia est drainé par un tube de silicone perforé et éliminé en ourlant l'arrière du moignon aux fils absorbants synthétiques avant. Les deux extrémités du tube de drainage sont tirées sur la peau par des incisions séparées. Les surfaces terminales des moignons des os du tibia sont fermées par le lambeau postérieur peau-muscle, après quoi la partie en excès du lambeau gastrocnémien est excisée. Les bords de la plaie s'adaptent les uns aux autres en forme de U. Après l'opération, un drainage par aspiration est effectué pendant 1 à 3 jours.

Cette méthode d'amputation de la jambe présente plusieurs avantages:

• Le tibia est formé de tissus dont l'apport sanguin collatéral est préservé ou développé.

au cours de l'opération, une révision complète des tissus du tiers supérieur de la jambe, une ligature du faisceau vasculaire au niveau requis, la mobilisation et l'intersection des troncs nerveux au niveau proximal sans tension, ce qui élimine les lésions des nerfs tout au long;

la probabilité de complications postopératoires locales est réduite puisque leur source, c'est-à-dire le tissu ischémique (en particulier le muscle soléaire), est éliminée;

former immédiatement le moignon de la jambe inférieure de la forme cylindrique correcte;

il est possible de réaliser une amputation réussie de la jambe après une tentative infructueuse de contourner les artères tibiales;

l'ablation du muscle soléaire à la fin de la période postopératoire aide à réduire le degré d'atrophie et la réduction du moignon, ce qui réduit le risque de mauvaise fixation de la prothèse sur le moignon et de ses mouvements analogues à ceux d'un piston lors de la marche.

Les contre-indications à l'utilisation de cette méthode d'amputation sont les facteurs suivants:

▲ occlusion des artères principales du membre affecté par le niveau du ligament pupart, y compris l'artère fémorale profonde;

▲ indicateurs de tension transcutanée en oxygène inférieure à 28-30 mm Hg. au niveau de l'amputation proposée de la jambe.

En utilisant la méthode d'amputation de la jambe inférieure développée chez les patients atteints d'ischima critique depuis 1993, les auteurs ont obtenu un résultat positif dans 98,7% des cas.

Tibia d'exclusion. Chez les patients présentant une ischémie critique, l'exarticulation du tibia ou une amputation transcostale n'est pratiquement pas utilisée comme une opération indépendante. Actuellement, il a trouvé son utilisation comme étape intermédiaire dans l'amputation du membre inférieur chez des patients présentant un état général grave et des lésions tissulaires importantes.

La technique d'exarticulation est simple et moins traumatisante. Une incision tissulaire semi-ovale sur la surface avant de l'articulation du genou forme un long lambeau antérieur. L'incision commence au niveau du condyle fémoral, le menant au-dessous de la tubérosité tibiale de 2–3 cm et se termine au niveau de l'autre condyle. Au cours de l'incision, ils traversent leur propre faisceau de la rotule, le tractus iléo-tibial, le tendon du biceps de la cuisse au niveau du tibia. Ensuite, coupez à travers les parois frontales et latérales de la capsule de l’articulation du genou, ses ligaments latéral et croisé. Avec un seul crochet, le fémur est soulevé, exposez la paroi arrière de la capsule articulaire et traversez-la. Allouer le paquet neurovasculaire. Séparez les vaisseaux et les nerfs et traitez-les comme décrit ci-dessus. Couper les têtes du muscle gastrocnémien à partir des points de leur attachement proximal. Ensuite, coupez le fascia, les tissus adipeux et la peau à la surface arrière de l'articulation du genou.

Chez les patients atteints de gangrène généralisée du pied et de la jambe (en particulier de la gangrène humide), il est conseillé, au début du traitement chirurgical, d'exciser la partie inférieure de la jambe sans suturer la plaie postopératoire. Les avantages de cette opération sont la rapidité (la durée de l'intervention est de 1 à 3 minutes), un traumatisme mineur (l'os n'est pas coupé et seulement les tendons se croisent), l'absence ou une perte de sang minimale, la formation d'une plaie des tissus mous avec une surface minimale. La blessure à la fin de l'opération n'est pas suturée. Le bandage est appliqué avec des solutions d'iodophors. Après stabilisation de l'état général du patient et correction des indicateurs d'homéostasie, la réamputation de la cuisse est effectuée à l'aide de l'une des méthodes décrites ci-dessous.

Amputation de la cuisse. Les indications pour l'amputation de la hanche sont sèches ou

gangrène humide des membres inférieurs en raison de l'occlusion des artères de la jambe et de la cuisse.

Pour l'amputation de la hanche, différents auteurs, selon leur niveau, utilisent l'une des méthodes suivantes: fascioplastique, tendoplastique, myoplastique et ostéoplastique. Chez les patients atteints de gangrène ischémique du membre, la méthode d'amputation ostéoplastique n'a pas été largement utilisée et n'est pas utilisée actuellement.

Amputation du fémur dans le tiers inférieur. Pour l'amputation du membre dans le tiers inférieur de la cuisse avec des maladies vasculaires occlusives, la méthode fascioplastique est le plus souvent utilisée, moins souvent - tendoplastique.

La méthode fascioplastique d'amputation de la cuisse dans le tiers inférieur (Fig. 7.83) comprend les points suivants: les lambeaux antérieur et postérieur de la peau et du fascia sont formés; les muscles de la cuisse sont intersectés de manière circulaire à 4-5 cm en amont des lambeaux; le faisceau vasculaire est croisé et cousu juste au-dessus du niveau d'intersection prévu de l'os; nerfs dans le tiers inférieur de la cuisse (n.tibia-lis, n.perineus communis, saphène et

Fig. 7.83. Méthode fascioplastique d'amputation de la hanche dans le tiers inférieur.

n.cutaneus femoris posterior) et croiser de 3 à 4 cm au-dessus du niveau estimé d’ostéotomie du fémur; le fémur est scié de manière transpériostatique dans le plan des muscles croisés; la cavité de la plaie est drainée par un tube en silicone perforé relié à une aspiration active; les lambeaux cutanés et fasciaux cousent l'os sur la sciure de bois

Fig. 7.84. Méthode myoplastique d'amputation de la hanche au tiers moyen.

L'amputation selon Callender appartient à la classe des opérations tendoplastiques; de même que lors de l’amputation de Gritti - Shimanovsky, deux volets sont formés: un antérieur et un postérieur un peu plus grands. Terminez la formation du lambeau antérieur en isolant la rotule et en disséquant les restes de la capsule articulaire du genou. La troncature du fémur est réalisée immédiatement au dessus du condyle. La sciure de bois du fémur est recouverte du tendon du quadriceps, qui est fixé aux muscles et au périoste à la surface arrière de l'os. Terminez l'opération en cousant les lambeaux antérieur et postérieur avec des points de suture cutanés. Cette méthode d'amputation chez les patients présentant une pathologie vasculaire est rarement utilisée.

L'amputation de la cuisse dans le tiers moyen et le tiers supérieur est réalisée par des méthodes fascioplasiques (similaires à l'amputation dans le tiers inférieur de la cuisse) et myoplastiques.

Dans la méthode myoplastique, deux lambeaux équivalents sont formés - lambeau antérieur et postérieur (Fig. 7.84). Le fémur est traversé par un trans-périoste à la base des lambeaux. Les muscles antagonistes sont cousus sur le fémur scié. L'opération est complétée en drainant la plaie avec un tube perforé et en suturant les lambeaux avec des sutures cutanées. En période postopératoire, l'aspiration du drainage est réalisée.

De même, effectuez des amputations sous et intertrochanter de la cuisse.

Fémur désarticulant. Les indications d'exarticulation de la cuisse chez les patients présentant des lésions oblitérantes des vaisseaux sanguins sont la gangrène ischémique du membre avec occlusion des artères iliaques communes, iliaques externes.

L'opération est effectuée selon la méthode myoplastique. Une des particularités est l'utilisation des muscles les plus viables du groupe postérieur pour former le moignon. L'approvisionnement en sang de ce dernier se produit à travers les collatérales des artères fessières.

Exarticulation de la hanche selon Farabe-Fu. Dans cette méthode de désarticulation, une incision de tissu antérieure ou externe semblable à une raquette est utilisée. Avec une incision cutanée antérieure, commencez au-dessus et au milieu du pli inguinal. Ils le mènent ensuite à la cuisse de 6 à 7 cm sous le pli inguinal, puis la cuisse est incurvée autour du pli glutéal et retourne à la surface antérieure. Coupe transversale de la graisse sous-cutanée, du fascia et du muscle. Tout au long du parcours, les grands vaisseaux et les faisceaux nerveux sont exposés et traités de manière classique. La surface antérieure de la capsule articulaire de la hanche est disséquée le long du cou du fémur. Couper la capsule articulaire de

corps de l'iléon. Tourner fortement la cuisse vers l'extérieur et croiser le ligament rond de la tête fémorale. Ce dernier est disloqué de l'acétabulum, traverse complètement la capsule de l'articulation de la hanche et libère le plus grand trochanter et le fémur des tissus mous. Après le retrait du membre inférieur, l'excès de tissu mou est excisé et le moignon est formé en suturant les muscles, le fascia et la peau.

L'incision externe en forme de raquette commence à 5-6 cm au-dessus du grand trochanter et se plie autour de la cuisse au niveau du pli fessier. Ensuite, l'exarticulation est effectuée de manière similaire au procédé décrit ci-dessus.

Désarticulation de la cuisse à Petrovsky. L’essence de cette méthode réside dans la ligature préliminaire des vaisseaux iliaques du côté de l’extraculation et dans l’utilisation du lambeau postérieur peau-muscle pour la formation d’un moignon.

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